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Aufnahme Neupatient
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Anfrage Neuaufnahme Neupatient
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Name der Eltern (Erziehungsberechtigte)
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Bereits ein Kind der Familie in unserer Praxis
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Ja
Nein
Name eines Ihrer bereits in unserer Praxis betreuten Kinder::
*
Vorname
Nachname
Geburtsdatum eines Ihrer bereits in unserer Praxis betreuten Kinder:
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Bisherige Adresse
Bisheriger betreunder Arzt
Kinder- und Jugendarzt
Allgemeinarzt
Bisheriger Kinder- und Jugendarzt
*
Bisheriger Allgemeinarzt
*
bei Neugeborenen: Name der Hebamme
Teilnehmer AOK Hausarztvertrag (HzV)
*
Ja
Nein
eventuell
Grund des Wechselwunsches
*
Wunscharzt
*
Dr. med. Christian Hayd
Dr. med. Ralph A. Gaukler
Dr. med Markus Oßwald
Dr. med. Florian Daltoé
Egal
Patientendaten
Kind 1
*
Vorname
Nachname
Geburtsdatum
*
Erkrankungen / Probleme
Bisherige Therapien
Aktuelle Therapien
Checkboxes – Weitere Kinder 2
*
weiteres Kind
keine weiteren Kinder
Kind 2
Vorname
Nachname
Geburtsdatum
Erkrankungen / Probleme
Bisherige Therapien
Aktuelle Therapien
Checkboxes – Weitere Kinder 3
Weiteres Kind
Kind 3
Vorname
Nachname
Geburtsdatum
Erkrankungen / Probleme
Bisherige Therapien
Aktuelle Therapien
Checkboxes – Weitere Kinder 4
Weiteres Kind
Kind 4
Vorname
Nachname
Geburtsdatum
Erkrankungen / Probleme
Bisherige Therapien
Aktuelle Therapien
Wie gehts weiter?
Nachdem wir Ihre Anfrage erhalten haben, werden wir uns mit Ihnen telefonisch zur Terminvereinbarung in Verbindung setzen. In der Regel melden wir uns innerhalb von 2 Werktagen. Detaillierte Informationen zum Umgang mit Nutzerdaten finden Sie in unserer
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